Central Serous Chorioretinopathy -סקירה בעברית
ד"ר שירי שולמן, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי תל אביב
CSCR הינה סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראיה ומתבטאת בהפרדות סרוזית של הרשתית או של ה RPE . מטרת סקירה זו הינה לתאר את האפידמיולוגיה, גורמי הסיכון, ההסתמנות הקלינית , המהלך והפתופיזיולוגיה של CSCR.
אפידמיולוגיה
במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה הארעות שנתית של ארועים אקוטיים של CSCR 10כ- לכל 100000 איש בגברים ו 1.7 לכל 100000 איש בנשים. לכ 31% מהחולים היתה ארוע חוזר כאשר הזמן החציוני להשנות היה 1.3 שנים (1) . הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 ל 45 שנים כאשר בנשים או בגברים עם CSCR כרוני נטה להיות מבוגר יותר (ממוצע של 51 שנים)
מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר ל מחלה דו צדדית ( עד 40%) , לשנויים דיפוזיים בשכבת ה RPE וכן לפתח CNV.נתונים אלו מרמזים על כך שתחילת המחלה היתה שנים קודם לכן (2)
גורמי סיכון
עד כה דווחו גורמי סיכון רבים ל CSCR, הבולט מביניהם הינו שמוש בקורטיקטסטרואידים. CSCR נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון במחלת קושינג (3) וכן לשמוש בסטרואידים בכל צורת מתן – סיסטמי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם CSCR לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן ליעץ להמנע מהשמוש בסטרואידים במידת האפשר .
גם הריון הינו גורם סיכון מוכר ל CSCR, קרוב לוודאי מאחר ורמות הקורטיזול בפלסמה מוגברות בזמן הריון, וביחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים יש רזולוציה ספונטנית של הנוזל התת-רשתי לאחר הלידה (4).
הקשר ההיסטורי בין CSCR לבין אישיות TYPE A שנוי במחלוקת. YANUZZI השווה מאפייני אישיות של חולים עם CSCR לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה(5) . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו טרופיות,יל"ד , רפלוקס ושמוש באלכוהול ( 6)
סימנים וסימפטומים
הסימפטום השכיח ביותר ב CSCR הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראיה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל 6/60. סימפטומים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה ( מיקרופסיה) וירידה בראית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראיה.
הפרזנטציה הקלינית השכיחה ביותר הינה ארוע אקוטי של CSCR.היא מתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית.ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר.PED יכול להופיע בחלק מהמקרים.
מרבית מקרי ה CSR האקוטי נספגים תוך 2-3 חודשים וחדות הראיה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראיה טרם ההתקף.
רזולוציה של הנוזל התת-רשתי מלווה בדרך כלל באיזורי אטרופיה ושנויים פרגמנטריים ברמת ה RPE. שנויים שלו המופיעים במעל 90% מהמטופלים נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.
ארוע חוזר של CSR יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ 10% יחוו ארועים מרובים במעקב ארוך טווח.(6)
CSCR כרוני מופיע בכ5% מהמקרים (2) ומאופיין באיזורים דיפוזיים של שנויי פיגמנט ,אטרופיה והפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלו נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראיה יחסית ירודה (2). בהפרדות ממושכת יתכנו גם שנויים ציסטיים תוך רטינליים. חלק המחולים מסתמנים עם שנויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (gravitational tracts) ותתכן הפרדות רשתית תחתונה.
CNV יכול לקרות בכל זמן לאחר CSR והשכיחות היא סביב 1% לשנה.
פתוגנזה
הפתופיזיולוגיה של CSCR עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מסטאזיס, איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG הינה ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך הינה הממצא ב OCT EDI ( enhanced depth imaging ) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם CSCR.(7)
חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להפרדות של הפיגמנט אפיתל (PED ) , וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת הפיגמנט אפיתל מצטבר נוזל בין ה RPE לרשתית הסנסורית.
במצבים של CSCR כרוני נגרם נזק לתאי ה RPE כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין וFAF . יתכן שבאזורים אלו נגרמת אי ספיקה כרונית של ה RPE שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת-רשתי.
הקשר החזק בין שמוש בגלוקוקורטיקואידים ל CSCR מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ב CSCR פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונאלית קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.
גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או ה RPE. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם סיסטמי , מצב פרו-טרומבוטי או השפעה על האוטו רגולציה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב סינטזת קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להפיע על תפקוד ה RPE כמחסום (BARRIER ) (7).
עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית לא נמצא קשור ב CSCR אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים סיסטמי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של CSCR, ובחולים אלו מומלץ להמנע מכל צורה של מתן.
טיפול
CSCR אקוטי בדרך כלל חולף מעצמו , והשיפור בחדות הראיה מתרחש בין חודש ל 4 חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת-רשתי. חזרות של המחלה מתרחשות ב 30-50% מן החולים תוך שנה (8). חולים עם חזרות או עם הפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח אטרופיה של ה RPE ושנויים כרונייים ברשתית הנוירוסנסורית המלוים בפגיעה בתפקודי הראיה כולל חדות ראיה, ראית צבעים ו- contrast sensitivity (8) .
מטרת הטיפול ב CSCR היא לעודד ספיגת הנוזל התת רשתי והצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראיה ולמנוע השנויות.
קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים ל CSCR וכן מחקרים שאינם השואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהן.
מעקב ומודיפיקציה של גורמי סיכון
CSCR קלאסי דורש לרוב מעקב בלבד. תקופה של 3 חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.
שנוי גרומי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות ( ראה למטה) . מאחר ו CSCR נקשר ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות TYPE A , הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.
תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז ( כגון sildenefril) המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני נמצאו קשורות ב CSCR ויתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב 577 מטופלים לא הוכיח את הקשר ( 9)
הפסקת טיפול בסטרואידים
לאור הקשר בין שמוש בסטרואידים ל- CSCR הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר אפשרי עשויה לעזור לרזולוציה של CSCR ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם CSCR אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים , נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ 90% מהמקרים (10).
טיפול אנטי-סטרואידלי
מאחר ולחולים עם CSCR יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלסמה הרי שהמחשבה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף נוסו כטיפול אפשרי ל CSCR. תרופות אלו כוללות קטוקונזול, מיפריסטון (RU486) , פינסטריד, ריפמפין ותרופות אנטי אדרנרגיות . למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים ( 7) .
הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF
למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם CSCR אינן מוגברות , קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד וה RPE עם בטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של לוסנטיס ל Half fluence PDT בחולים עם CSCR כרוני ( שהוגדר כקיום נוזל מעל 6 חודשים)(11) . חדות הראיה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים מתוך השמונה בקבוצת הלוסנטיס היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת 6 מתוך 8 החולים בקבוצת ה PDT . הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה ש Half fluence PDT הינו קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות לוסנטיס (11).
עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של CNV משני ל CSR. הזרקות של אבסטין או לוסנטיס נמצאו יעילות במקרי CNV מאתיולוגיות שונות כולל CNV משני ל CSR .
לייזר תרמי
לייזר פוקלי משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של CSCR אקוטי או כרוני. ב 1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ב CSR אקוטי ממוצע של 16 שבועות ל 6 שבועות לאחר טיפול פוקלי בלייזר . לא היה הבדל בחדות הראיה לאחר 6 חודשי מעקב (12) .
עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שעור החזרות .
טיפול פוטודינמי (PDT)
טיפול פוטודינמי עם ורטפורפין (PDT ) במקרי CSCR אקוטי הראה תוצאות מבטיחות לא רק ברזולוציה של הנוזל אלא גם במניעת חזרות. התוצאות במקרי CSCR כרוני מבטיחות אף הן.
ממצאי ה ICG המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים . ממצאים אלו מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.
CHAN וחבריו (13) ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על half dose PDT במקרי CSCR כרוני. כ 95% מהמטופלים בקבוצת ה PDT היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת הפלצבו.
סיכוני PDT כוללים איסכמיה כורואידלית, אטרופיה של RPE והווצרות CNV יטרוגני. סיכונים אלו פחותים כאשר משתמשים ב- reduced fluence PDT .
כמו כן, קיים remodeling של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול PDT (14) . הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול PDT, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.
מסקנות
טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ב CSCR. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT וביחוד EDI OCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.
לייזר פוקלי ו PDT הינם כיום הטיפול המקובל במקרי CSCR ממושכים עם קיום נוזל תת-רשתי פרסיסטנטי אך טיפולים אלו אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי האופטימלי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון ל CSCR הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות כגון הריון , מתח ומחלת קושינג הביאו לחיפוש אחר טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדה של רמות הסטרואידים והקטכולמינים . קיימים דווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות .